精神衛生法將于5月1日起正式實施，國家衛生計生委昨天表示，這部法律的頒布實施是我國精神衛生事業發展史上的一個重要里程碑，標志著精神衛生工作從此進入法制化管理時代。

　　法律將如何在防止“被精神病”的同時保障患者得到及時有效治療？患者什么樣的行為才能被認定為“傷害自身”或“危害他人安全”？拒絕進食算不算？長期困擾醫院的“壓床”問題將如何解決？良莠不齊的心理醫生將如何監管……在實施細則出臺之前，法條的落地、執行仍將面臨種種問題。

　　日前，衛生計生委組織專家學者和媒體進行專題研討，并深入精神專科醫院探訪調研，以期尋求對這些問題的解決之道。

　　醫生需告知全面信息和風險　　

　　問題1

　　為了避免出現“被精神病”的問題，避免既往非自愿住院治療的一些習慣做法被別有用心的人利用，精神衛生法多條規定從精神障礙患者的“送”“診”“治”“出”四個關鍵環節全面保障了“自愿原則”。

　　但某精神專科醫院醫生的擔心具有一定普遍性：此前送診的患者入院多為親屬等要求、同意下住院治療，因為“相當一部分精神障礙患者并不認為自己存在問題”，如果完全按照患者的意愿，會不會耽誤了治療？實施治療的前提是患者知情、同意，如果患者本身沒有這個能力，他所同意的治療還是合適的治療嗎？

　　對此，參與立法的有關專家指出，在臨床實踐中，自知力缺乏或者不全的患者完全可能有意愿住院。比如被害妄想的患者出于“躲避迫害”而愿意住院；言語性幻聽的患者希望醫生能夠“去除擾亂他的聲音”而愿意住院。有關專家指出，臨床實際操作中，應該遵照世界衛生組織推薦的指導性建議，首先“推定患者能自己做出決定，除非其他情況證實他不能”。

　　專家指出，在現實中，醫生要做的工作是用通俗的語言告知患者有關治療的全面信息，尤其是治療的必要性和利弊，必要時參與患者和監護人之間的溝通。如果經過反復溝通，患者仍然不同意，任何所謂“合適的治療”雖然具有專業上的正確性，但還是不能實施于自愿住院的患者。

　　一位精神專科醫院的醫生表示，精神衛生法實施之后，一旦出現醫生認為患者應該住院治療，但患者不同意的情況，他將詳細告知患者當前的病情、相關診療的建議以及存在的風險，在保障患者權益的同時，盡到醫生的職責。

　　如何界定患者行為的“危險性”　　

　　“傷害自身”范圍應大于“自殺”　　

　　問題2

　　非自愿住院治療的標準和程序被認為是精神衛生立法過程中最大的難點。最終，法律采用了“無害則無非自愿”的標準。

　　精神衛生法規定，診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列兩種情形之一的，應當對其實施住院治療。這兩種情形分別為：“已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。”

　　在現實中，對實際發生的“傷害自身”或“危害他人安全”的行為界定起來比較容易，但到底什么樣的行為存在“傷害自身”或“危害他人安全”的“危險性”？如何判斷往往是個難題。

　　參與立法的有關專家指出，對于“危險性”的界定，有待衛生行政部門另行規定。

　　目前有一種觀點認為，這種“危險性”僅僅指自殺、自傷、傷人、毀物的可能。另一種觀點則認為，除了上述可能，還應該包括傷害自身身體健康的“危險性”，比如絕食、生活無法自理等。

　　專家認為，第二種觀點更有利于對患者生命健康權的保護，但應設置限制條件，以免過度使用和過于寬泛的“危險性”評估，造成“被精神病”。一般認為，“即將發生”和“后果嚴重”是兩個必要的限制條件。

　　專家舉例說，比如一位精神分裂患者，沒有“傷害自身”和“危害他人安全”的行為，但拒絕治療，是不是需要非自愿住院治療？假如這名患者存在被迫害妄想，擔心食物被下毒，拒絕進食，已經影響了基本生理需要而傷害自身甚至危及生命，很顯然，“傷害自身”范圍應大于“自殺”，所以這名精神分裂患者同樣符合非自愿住院治療的標準。

　　患者被長期遺棄精神病院將如何處理　　

　　監護人不接患者出院或被起訴　　

　　問題3

　　囿于“誰送來誰接走”的規定，很多已經無需住院的患者無法出院，甚至被遺棄精神病院的現象并不鮮見。以北京安定醫院為例，患者長期滯留的問題嚴重。在該院住院患者中，長期住院患者有100余人，其中住院5年以上的患者有50余人。他們病情穩定，不再需要住院治療，但沒有人愿意接患者出去。住院時間最長的甚至達到25年。

　　“在我國的精神衛生服務機構里，長期住在里面不出去的情況，遠遠多于不該收治卻收進來的情況。”上海市精神衛生中心副院長謝斌指出，這也是各個精神衛生機構非常頭痛的問題。

　　他指出，法律實施之后，應該出院的患者，如果已經具備自主決定的能力，可以考慮醫療機構通過內部的規章制度，讓這些病人自主辦理出院手續。

　　有關專家則認為，精神衛生法的實施將給類似的醫院和患者一個出口。針對監護人拒絕為患者辦理出院手續，將患者長期遺棄精神病院的現象，在立法過程中，有全國人大常委會委員建議明確監護人未盡法定義務的法律責任，對不及時為病情穩定的患者辦理出院手續的，要依法追究法律責任。

　　參與立法的北京大學第六醫院副院長唐宏宇指出，如果患者沒有能力出院，監護人又不為他辦理出院，屬于監護人不履行職責，醫院可以起訴。精神衛生法規定，精神障礙患者的監護人應當履行監護職責，維護精神障礙患者的合法權益。遺棄精神障礙患者，給患者造成人身、財產或者其他損害的，要依法承擔賠償責任。

　　如何治理“心理醫生”亂象　　

　　建議心理咨詢師到醫院實習　　

　　問題4

　　“心理醫生”這一時髦的詞語，在日常生活中使用非常寬泛，有的指疏導壓力的“心靈雞湯”提供者，也有的指專業的精神科醫生。心理咨詢師、心理治療師和精神科醫生往往被混為一談。

　　精神衛生法特別區分了心理咨詢與心理治療。其中，心理治療定義為在醫療機構中實施的專門心理治療，而心理咨詢則是指在醫療機構以外的各種機構、組織、社區中對普通人(而非患者)開展的心理健康促進活動。法律規定，心理咨詢人員不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢人員發現接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應當建議其到符合法律規定的醫療機構就診。而心理診療活動應當在醫療機構內開展。專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，也不得為精神障礙患者開具處方或者提供外科治療。

　　上海同濟醫學院教授趙旭東指出，我國心理咨詢師證書考試對學歷有要求，但對學科背景沒有嚴格限定。一些心理咨詢師的培訓、考試甚至基本沒有醫學內容，更沒有接受過精神醫學實踐的培訓。

　　北京安定醫院壓力管理中心一位負責人表示，法律實施后應該加強對心理咨詢人員的培訓和管理。比如要求他們必須要到相關醫院實習，必須對精神科最普遍的精神障礙了解甚至熟悉。“他們也許不能診斷，但是要有判斷，這樣拿不準也可以及時轉診。”正是基于這一問題，安定醫院正在擴大服務領域。

　　大事記

　　1985年

　　精神衛生立法進入衛生部起草階段，衛生部曾多次開展立法調研。2007年底，衛生部向國務院報送精神衛生法草案(送審稿)，精神衛生立法進入國務院法制辦審查修改階段。

　　2011年6月10日

　　國務院法制辦發布精神衛生法草案(征求意見稿)，首次征求各界意見。草案對非自愿住院治療做出全面規定，故意將非精神障礙患者送入精神病院將承擔刑事責任和民事責任。

　　2011年10月24日

　　精神衛生法草案首次提交全國人大常委會審議，與此前的征求意見稿相比，非自愿住院醫療措施適用條件出現較大變化，廣受爭議的“擾亂公共秩序”條款被刪除。

　　2012年8月28日

　　全國人大常委會第二次審議精神衛生法草案。草案二審稿再次對備受關注的強制收治程序做出重大修改，確定強制收治精神障礙患者今后不走司法鑒定途徑。

　　2012年10月24日

　　全國人大第三次審議精神衛生法草案，要求綜合性醫療機構應當開設精神科門診或者心理治療門診。10月26日，第十一屆全國人大常委會第29次會議表決通過精神衛生法。